COVID-19: La importancia de la gestión basada en los datos

La pandemia causada por el SARS-CoV-2 no es, ciertamente, la primera crisis sanitaria de importancia mundial a la que la humanidad se enfrenta, y tampoco será la última. Sí es, sin embargo, la primera que alcanza una escala de esta magnitud en plena era de la “globalización”, con más de un millón setecientos mil casos notificados (más de cien mil muertes) en más de 200 países y regiones el 12 de abril.

La situación en España nos sitúa, por desgracia, entre los países más golpeados por la pandemia, con cerca del 10% del total de casos (y del 15% de los fallecidos) atribuidos oficialmente en el mundo al COVID-19 (lo que nos convierte en el segundo país con más notificaciones en ambas estadísticas), y una de las tasas de fallecidos por millón de habitantes más elevadas. Cuando la magnitud de la crisis fue por fin reconocida por el Gobierno, el 14 de marzo se introdujeron las medidas de confinamiento, aún en vigor, para tratar de frenar la transmisión de un virus que había estado circulando de manera no detectada durante semanas y que posiblemente había llegado ya a amplios sectores de la población. La evolución del número de casos y fallecidos han puesto de manifiesto que esta suposición era cierta, ya que se alcanzó el número máximo de casos notificados y fallecidos el 31 de marzo y el 2 de abril lo que, dado el periodo de incubación de la enfermedad y posibles retrasos en la notificación, sugiere que serían casos infectados en su mayoría antes del confinamiento. Estos números han venido disminuyendo de manera progresiva (aunque lenta) desde entonces, lo que demuestra que las medidas instauradas han disminuido la circulación descontrolada del virus.

El paso siguiente es, no obstante, siempre el más difícil, y en este caso es decidir qué se debe hacer a continuación. Este es el enigma que el gobierno debe resolver, y no debería hacerlo basándose en suposiciones o datos incompletos y sesgados, como ha hecho hasta ahora.

Si asumimos, en una representación a todas luces demasiado simplista de la situación, que la evolución de los casos y fallecidos registrados a nivel nacional va a seguir la misma tendencia que la registrada a partir del 20 de marzo – cuando el porcentaje de cambio en el número total de casos y fallecidos estaba en su máximo (20-25%) y a partir del cual empezó a descender de manera más o menos estable (Figura 1) – cabría esperar que el 26 de abril, fecha de finalización del actual estado de alarma, el número de nuevos casos y especialmente el de fallecimientos por la enfermedad sea ya muy bajo. La disminución en la circulación del virus, el descenso de las tensiones del sistema sanitario, un posible efecto beneficioso de la climatología y la mejora progresiva en el tratamiento de los enfermos derivados de la enorme colaboración internacional para el desarrollo de nuevas terapias, sugieren que tanto el número de nuevas infecciones como la letalidad de las mismas disminuirá drásticamente.

Figura 1. Cambio porcentual en el número total de casos y fallecidos registrado desde el 20 de marzo (día de máximo incremento de casos y fallecidos) (datos actualizados a 12 de abril; fuente: Datadista).

Si bien este cálculo ignora de manera grosera todas las complejidades que gobiernan la evolución de una enfermedad infecciosa, puede no ser del todo equivocado (asumiendo una situación más o menos estacionaria en el último mes, en el que la mayor parte de la población ha estado confinada, y una exposición muy elevada a la infección en ciertas regiones, que disminuiría drásticamente la proporción de la población susceptible, lo que en conjunto conduciría a una reducción muy significativa de las oportunidades para la transmisión comunitaria del virus).

¿DEBERÍA LEVANTARSE EL ESTADO DE ALARMA DE MANERA PROGRESIVA?

Llegados a esa situación de incidencia muy limitada, ¿debería levantarse el estado de alarma de manera progresiva, permitiendo a más sectores de la población reincorporarse a su vida laboral, con mayor o menor énfasis en las medidas de protección individual y la limitación de aglomeraciones?

La respuesta ante un enigma de esta envergadura no puede ser, por desgracia, un simple sí (o no). Tratar de dar una respuesta acarrea formular nuevas preguntas: ¿En qué situación nos encontramos en realidad ahora, y cómo será esa situación el día 26 de abril? ¿En qué medida puede afectar a la evolución de la infección la reincorporación al trabajo de ciertos sectores de trabajadores no esenciales, prevista para el lunes 13 de abril? Esas son las preguntas que con toda urgencia deben tratar de responder las autoridades con el fin de minimizar la posibilidad de cometer un nuevo error, ya que asegurar el éxito es algo por desgracia imposible. En la actualidad persisten, tras más de dos meses de circulación del virus en nuestro país, numerosas incógnitas acerca del grado de extensión de la infección en la población, de su letalidad real, del grado de afectación en las distintas subpoblaciones de edad o laborales (como los profesionales de la salud), etc., que deberían ser resueltas con la máxima urgencia ahora que parece que la asfixia asistencial va a empezar a disminuir.

Con respecto al grado de extensión de la infección en la población, tenemos datos oficiales (número de casos, de hospitalizados o de fallecidos) y otros procedentes de modelos matemáticos de transmisión basados en los primeros. A día 12 de abril, el número total de casos declarados en España es de 166.019, es decir, alrededor de un 0,35% de la población, lo que parece indicar un grado de penetración de la infección limitado. Sin embargo, nadie duda de que este número es una subestimación grosera de la situación real, dado que debido a la emergencia sanitaria provocada por el COVID-19 sólo ha sido posible dedicarle atención a los casos clínicos (y de entre estos, a los más graves), por lo que ese porcentaje será indicativo, en su inmensa mayoría, de los casos clínicos causados por el SARS-CoV-2, y no tendría en cuenta los numerosísimos casos asintomáticos o leves. En cualquier caso, el número oficial de notificados parece una medida poco fiable para poder estimar la extensión real de la infección.

El número de fallecidos es un dato relativamente más fiable para medir el grado de penetración de la enfermedad en la población, ya que es más probable que una proporción mayor de las muertes debidas al COVID-19 sean efectivamente notificadas, si bien existen indicios de que en algunas Comunidades Autónomas este número puede haber sido subestimado debido a los problemas para poder mantener los registros actualizados en la actual situación de emergencia y a la ausencia de diagnóstico en fallecimientos en domicilios y residencias. Este número asciende a 12 de abril a 16.972 fallecidos (3,6 por cada 10.000 habitantes en España), si bien varía enormemente en función de la Comunidad Autónoma: algunas regiones han notificado hasta la fecha más de 5 muertes por cada 10,000 habitantes (Madrid, Castilla y León, Castilla La Mancha, La Rioja), mientras que otras están por debajo de los 2 (Andalucía, Asturias, Baleares, Comunidad Valenciana, Canarias, Cantabria, Galicia o Murcia) a pesar de haberse notificado en todas ellas más de 1.500 casos (Figura 2).

Figura 2. Número de muertes por 10.000 habitantes en España (Total) y por Comunidad Autónoma contadas a partir del primer fallecimiento (datos actualizados a 12 de abril; fuente: Datadista).

Estas diferencias entre Comunidades Autónomas coinciden en gran medida con las observadas en el número de casos notificados, de manera que aquellas que han notificado más fallecidos también han notificado, por regla general, más casos por 10.000 habitantes (Figura 3).

Figura 3. Relación entre el número de casos y el número de muertes por 10.000 habitantes en España (Total) y por Comunidad Autónoma. La línea diagonal indica una relación de 1 fallecimiento por cada 10 casos, por lo que CCAA con letalidades por encima del 10% aparecen por encima (datos actualizados a 12 de abril; fuente: Datadista).

La comparación entre ambas cifras (número de casos y muertes notificadas) permite el cálculo de la letalidad debida al virus, que sería, de acuerdo a los números totales en España a día 12 de abril, del 10% y oscilaría, en función de las regiones (entre las que se observan de nuevo diferencias), entre el 3,7 y el 13,5%. No cabe ninguna duda de que este número, basado en casos clínicos (y en gran medida hospitalizados) es una enorme sobreestimación de la letalidad real del virus en el conjunto de la población, ya que no tiene en cuenta todos los casos asintomáticos o leves (y por tanto no detectados). De hecho, las estimaciones de la letalidad asociada a la infección por SARS-CoV-2 considerando todos los individuos infectados oscilan entre 0,3 y 1%. Tomando como base ambos límites del intervalo podemos, por una parte, tratar de estimar el número real de casos en la población, y por otra valorar hasta qué punto se puede estar subestimando el grado real de circulación del virus: si el número de muertes actual es de 3,5 por 10.000 habitantes, eso implicaría que el número de casos sería entre 10 y 30 veces superior al estimado en función de las cifras de casos notificados. Si este cálculo se hace por CCAA se pone de manifiesto una vez más la enorme diferencia entre regiones, con un porcentaje de infección estimado cercano o superior al 25% asumiendo letalidades por debajo del 0,5% (un escenario ciertamente posible si se considera toda la población infectada) en ciertas CCAA como Madrid o Castilla La Mancha, y menor al 10% en otras como Andalucía o Galicia (Tabla 1). Estas diferencias entre las estimaciones y el número oficial de casos notificados serían aún mayores si se asume un cierto grado de subestimación en el número de fallecimientos debido al COVID-19.

Tabla 1. Número de casos y muertes notificadas por 10.000 habitantes y porcentaje de infecciones estimado en regiones con más de 7.000 casos a 12 de abril asumiendo una letalidad en el conjunto de la población infectada de 0,3 y 1%. 

* Letalidad en el conjunto de la población infectada

Estos datos sugieren por tanto que, incluso considerando los sesgos (conocidos y desconocidos) en las notificaciones, existen grandes diferencias en el grado de circulación del virus en distintas regiones, diferencias que se reflejan en las distintas tasas de notificación y mortalidad. Estas diferencias reflejan posiblemente distintos niveles de circulación previos al comienzo del confinamiento a nivel regional (y posiblemente provincial y hasta local), que será crucial confirmar a la mayor brevedad mediante estudios epidemiológicos, y ser tenidos en cuenta en la planificación de los próximos pasos a dar en la gestión de la pandemia. Estos estudios, basados en la determinación del grado de infección en el conjunto de la población mediante un muestreo representativo de la misma, permitirán además una estimación de la letalidad en el conjunto de la población infectada, lo que a su vez hará posible valorar con mayor precisión el impacto de la enfermedad. 

Las diferencias en el grado de circulación del virus – evidentes cuando se observan las notificaciones oficiales en función de la región o la edad, únicas variables por las que estas cifras se estratifican en las comunicaciones oficiales – existirán también con toda probabilidad en función de los colectivos laborales. A pesar de que en la actualidad aún existen numerosas incógnitas sobre el grado y duración de la inmunidad, es evidente que no es lo mismo gestionar la transmisión en poblaciones y colectivos en la que más de la mitad ha sido ya expuesta al virus, que en otras en la que este porcentaje sea inferior al 10% siendo muy probable que ambas situaciones se den en la actualidad en nuestro país.

LA IMPORTANCIA DE LOS DATOS EN LA TOMA DE DECISIONES FUTURAS

En el punto en el que nos encontramos es necesario tomar decisiones para salvaguardar la salud y el bienestar de la población como un conjunto, y dichas decisiones deben tomarse tras un cuidadoso análisis de riesgo teniendo en cuenta toda la información disponible. Aunque por desgracia lo normal es que los datos siempre sean incompletos hasta cierto punto, es del todo prioritario generar la información necesaria con la máxima urgencia y con todos los recursos al alcance, máxime en una situación de la importancia de la que nos ocupa.

La toma de decisiones debe por tanto basarse en datos, incluso si estos se apoyan a su vez en estimaciones. Debe existir un proceso transparente y dinámico de evaluación del riesgo que permita decidir sobre la idoneidad de relajar (o intensificar) las medidas de cuarentena en función de la situación, y dicho proceso debería tener en cuenta las particularidades de las poblaciones evaluadas y las diferencias evidentes en la circulación del virus en nuestro territorio. Entre los indicadores que hay que valorar en dicho proceso deben considerarse las notificaciones oficiales de casos y fallecidos, teniendo en cuenta el mantenimiento de tendencias descendentes en su evolución en un periodo de tiempo superior a una semana (al menos), pero también datos procedentes de pruebas realizadas en conjuntos más amplios de la población y que incluyan infecciones asintomáticas y especialmente subpoblaciones más susceptibles (ancianos, personas inmunosuprimidas) o de crítica importancia (personal sanitario, fuerzas y cuerpos de seguridad del estado, bomberos, etc.). Igualmente debe considerarse la disponibilidad de recursos para atender un posible empeoramiento temporal de la situación (tanto de instalaciones y personal médico como de equipos de protección individual).

El director general de la OMS destacó en una intervención el 10 de abril la importancia de verificar ciertos extremos (control de la transmisión, disponibilidad de recursos sanitarios para atender a la población, ausencia de brotes en población de alto riesgo, implantación de medidas preventivas, monitorización del riesgo por casos importados y comunicación con la población general para el seguimiento correcto de las normas) antes de relajar las medidas de cuarentena aplicadas en muchos países del mundo, si bien no especificó cómo hacerlo. Es por tanto el momento de definir los indicadores más adecuados para monitorizar la situación, y generar la información que permita calcularlos. Existen ya algunas guías con sugerencias sobre los puntos que hay que valorar, y la magnitud del progreso favorable que debe ser observado para poder introducir cambios en la gestión de la pandemia, que podrían ser adaptados a la realidad de un país, una región o provincia, o determinados colectivos. El confinamiento y aislamiento de la población no es una acción neutra sin costes sociales, y su mantenimiento puede tener un elevado precio, que no solo es económico. La gestión de esta pandemia en las circunstancias actuales es multidimensional y no puede ser abordada a través de planteamientos simplistas. Es necesario por tanto incorporar en la gestión de los próximos pasos en esta crisis los puntos de vista de otros profesionales (veterinarios, psicólogos, sociólogos, economistas, etc.) además de los estrictamente sanitarios con el fin de evaluar correctamente todas las opciones disponibles.

El periodo de tiempo necesario entre la introducción de una medida y la valoración de su efecto en el caso del COVID-19, de al menos dos semanas (como ha quedado de manifiesto con el estado de alarma), hace necesario que las decisiones que se tomen hoy sólo se puedan valorar dentro de (al menos) 14 días. Dado que esta semana se volverá a autorizar el movimiento de profesionales de ciertos sectores no esenciales, se abre una ventana de dos semanas en las que sería posible estimar hasta cierto punto las consecuencias de esta medida (junto con el establecimiento de los niveles actuales de circulación del virus), oportunidad que no debe ser desaprovechada. A través de grandes esfuerzos se ha desarrollado en España la capacidad para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2, lo que ahora que el número de nuevos casos disminuye (y se van poniendo en el mercado distintas pruebas) puede hacer posible el análisis de muestras representativas de distintos segmentos de la población, que deben ser seleccionadas cuidadosamente para responder a preguntas bien formuladas en el marco de la gestión de la pandemia. Esta información podría servir para el desarrollo de planes que, considerando los necesarios e inevitables cambios que deberemos introducir en nuestro día a día para minimizar los contactos innecesarios, sí permitan de manera progresiva la recuperación de la actividad a un número creciente de sectores, aislando cuidadosamente aquellos segmentos más vulnerables mientras sea necesario. La circulación controlada del virus entre ciertos estratos de la población puede ser un escenario a considerar, especialmente en las zonas con mayor prevalencia, siempre y cuando se aplique una estrecha monitorización que cumpla de manera irrenunciable con dos premisas: que permita el aislamiento inmediato de focos y que asegure la protección absoluta de los sectores más vulnerables a la enfermedad. Los errores pasados han causado más de 15.000 muertos notificados oficialmente, aunque por desgracia ni siquiera esa cifra da una idea de la magnitud exacta de la tragedia, que solo conoceremos con el tiempo. Si “el conocimiento es poder”, la falta del mismo no puede volver a ser la justificación última de más equivocaciones.