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OPINIÓN

“María tifoidea”

“María tifoidea”

“María tifoidea”

Manuel Martínez Domínguez - 07-09-2020 - 14:30 H

Presidente del Sindicato de Veterinarios de León

Resulta paradójico, o al menos curioso, que el primer vigilante epidemiológico (“rastreador”) reconocido de la historia de los portadores asintomáticos no fuera un enfermero, ni un veterinario, ni un farmacéutico, ni un médico, ni ningún otro sanitario. Fue un inventor, diseñador e ingeniero experto en infraestructuras sanitarias, D. George Albert Soper II, estadounidense nacido en Nueva York el 2 de febrero de 1870 y que falleció en la misma ciudad el 17 de junio de 1948.

Según destacan de su biografía, recibió su título del Instituto Politécnico Rensselaer en 1895, un doctorado de la Universidad de Columbia en 1899 y fue “Mayor”, cargo equivalente a nuestro comandante, del Ejército de los EE. UU. Entre 1923 y 1928 también fue director gerente de la Sociedad Estadounidense para el Control del Cáncer, más tarde denominada Sociedad Estadounidense del Cáncer.

Pero ninguno de estos importantes títulos ni cargos le habrían dado reconocimiento histórico de no ser por su aportación al descubrimiento del primer portador asintomático de la historia de la medicina. Así reza en la portada de 1907 en el Periódico Centenario del Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York que anunciaba en su título el "descubrimiento del portador, Typhoid Mary", una contagiadora de Salmonella Typhi,  causante de la fiebre tifoidea, que no presentaba síntomas.

Aunque el nombre griego de “epidemia” ya fue descrito durante el reinado del emperador Justiniano para narrar el primer brote de la terrible plaga de peste bubónica o “peste negra” que azotó al mundo entre los años 541 y 548, y que diezmó entre el 13 y el 26 % de la población estimada en el siglo VI (falleciendo entre 25 y 50 millones de personas), no se sabe exactamente desde cuándo el término “epidémico” se usa para referirse a la presentación de un número inesperadamente grande de casos de una enfermedad.

Fue Fracastoro (Verona 1478) el primer sanitario que describió en su libro “De contagione et contagiosis morbis” el contagio vivo de la enfermedad -por contacto directo, a través de “fomes” (objetos inanimados) o a distancia-, y por ello se le considera el padre de la epidemiología moderna. En España, la primera referencia que tenemos del término “epidemiología” se encuentra en el libro publicado en Madrid, en 1598, por Quinto Tiberio Angelerio. Más tarde, hacia 1606, fueron incorporadas al castellano las palabras “endémico” y “epidémico”.

Con anterioridad a esas fechas, “endémico” se refería exclusivamente a la residencia permanente de alguien en un lugar, mientras que “epidémico”, lo hacía para denominar a quien temporalmente residía en un lugar en donde era forastero. Cuando la afección de una enfermedad infecciosa, plaga o epidemia lo es a lo largo de un área geográficamente extensa o afecta a muchos países, se denomina pandemia.

"MARÍA TIFOIDEA"

Pero volvamos a la historia de nuestra protagonista, “María Tifoidea” o “María la Tifosa”. Mary Mallon, que ese era su verdadero nombre, nació el 23 de septiembre de 1869 en Cookstown, Irlanda del Norte, Reino Unido. En 1884 emigró a los Estados Unidos para iniciar una nueva vida junto a unos tíos, como lo hicieron más de un millón de irlandeses que en esos años vivían las postrimerías de la “gran hambruna irlandesa”, consecuencia de la “plaga de la patata”, y de las penosas relaciones que mantenían con la corona británica (germen del nacionalismo y republicanismo irlandés), que desencadenó epidemias de fiebre tifoidea, cólera y disentería entre la población irlandesa de aquellos años.

Los primeros trabajos de Mary como sirvienta apenas la daban para sobrevivir y pronto se dio cuenta de que el trabajo de cocinera estaba mucho mejor remunerado. Su nuevo trabajo se le daba muy bien y su especialidad más valorada era el helado con melocotones. Por eso en 1900 comenzó, como portadora asintomática que era de la fiebre tifoidea, a diseminar la salmonelosis en todos los lugares en los que trabajaba.

Primero lo hizo en una casa de Mamaroneck (Westchester, Nueva York), en la que a los pocos días de llegar todos sus residentes fueron infectados por la Salmonella Typhi, presentando un cuadro característico con fiebre alta prolongada, malestar general, anorexia, dolor de cabeza, bradicardia relativa, tos seca, dolor abdominal (con estreñimiento o diarrea) y erupción cutánea.

La fiebre tifoidea se propaga, en ambientes insalubres, por contaminación fecal de los alimentos, agua o bebidas, fundamentalmente a través de insectos (moscas) o directamente entre personas, y el estimado 5% de manipuladores de alimentos inaparentes son la gran fuente de contagio, al acarrear la enfermedad sin manifestar ninguna sintomatología.

Los portadores crónicos son frecuentes entre las personas con problemas en sus vías biliares, ya que es en ellas donde se aloja preferentemente la Salmonella Typhi. No conviene confundir la fiebre tifoidea con el tifus, que también es originado por una bacteria pero en este caso del género Rickettsia, generalmente difundido mediante artrópodos (piojos, pulgas, garrapatas, ácaros, etc).

A lo largo de la historia la S. Typhi ha protagonizado importantes brotes pandémicos, por lo que la OMS la considera un grave problema de Salud Pública que en la actualidad registra cerca de 20 millones de casos anuales en el mundo causando cerca de 160 mil fallecimientos, especialmente en niños y jóvenes de los países menos desarrollados. En España la incidencia es escasa, a pesar de lo cual continúa siendo una enfermedad relativamente frecuente, datándose las últimas cifras con un registro de 0,14 casos por 100 mil habitantes. Al contrario que la mayoría del resto de especies de salmonella, la S. Typhi, al igual que la S. Paratyphi, de sintomatología similar pero mucho más leve, tiene como reservorio casi exclusivo a las personas.

Los siguientes trabajos de Mary como cocinera en Manhattan, a partir de 1901, son un rosario de casos de fiebre tifoidea. Se describen al menos siete casas en las que trabajó nuestra protagonista, la última en Park Avenue, y en todas y cada una de ellas se describe la misma patología, que comienza sistemáticamente entre los 8 días y las dos semanas de su presencia en la cocina, con gente gravemente enferma y alguna muerte asociada. Pero Mary, que algo intuía, cuando aparecía la enfermedad rápidamente desaparecía y buscaba trabajo en otra residencia, generalmente en familias bien acomodadas y con saneada economía familiar.

Conviene recordar que en los albores del siglo XX los conocimientos bacteriológicos y epidemiológicos avanzaban a buen ritmo, pero se desconocía la forma de contagio de la mayor parte de las enfermedades, y por supuesto resultaba inconcebible pensar que personas o animales que nunca hubieran tenido síntomas de una enfermedad pudieran trasmitir la misma.

EL 10% DE PACIENTES CON FIEBRE TIFOIDEA NO TRATADA EXCRETAN BACILOS DURANTE TRES MESES TRAS LOS SÍNTOMAS

No obstante Robert Koch (Premio Nobel de Medicina en 1905 por descubrir el bacilo de la tuberculosis en 1882) ya había descrito un episodio sobre un brote de fiebre tifoidea en una panadería de Estrasburgo en la que años antes su propietaria había pasado la enfermedad y la había superado, descubriendo de esta forma los “portadores crónicos”, o individuos que continúan eliminando salmonellas por heces u orina durante mucho tiempo después de haberse recuperado de la enfermedad. Se calcula que un 10% de pacientes con fiebre tifoidea no tratada excretan bacilos durante tres meses después del inicio de los síntomas y el 2-5% se hacen portadores crónicos.

Conocedor de estos descubrimientos, nuestro perspicaz rastreador, el ingeniero George Albert Soper, reputado experto diseñador e instalador de infraestructuras sanitarias, fue contratado en 1906 por el propietario de una casa de Long Island que había estado alquilada a un acaudalado banquero cuya familia, y sus sirvientes, contrajeron la fiebre tifoidea en el verano de ese año. Seis de los once inquilinos contrajeron la enfermedad en el mes de agosto, curiosamente unas semanas después de que Mary Mallon fuera contratada como cocinera.

A Soper, tras comprobar concienzudamente que todo el saneamiento y condiciones higiénico-sanitarias de la casa, tuberías y agua potable, inodoros, desagües y pozo negro, humedades, limpieza, etc. eran adecuadas, le llamó poderosamente la atención que esta cocinera se hubiera despedido voluntariamente sin ningún motivo aparente.

Sospechando que pudiera ser el origen del brote, al no lavarse suficientemente las manos antes y durante la manipulación de los alimentos que preparaba, investigó su historial laboral descubriendo que en todas las residencias de familias muy acomodadas en la que había servido Mary habían sufrido un episodio de fiebre tifoidea, cuando esta enfermedad solía ser frecuente en familias con viviendas del extrarradio y deficientes condiciones higiénicas.

Cuando Soper comprobó que se habían declarado hasta veintidós casos de fiebre tifoidea en las casas en las que había trabajado Mary, lo puso en conocimiento de las autoridades sanitarias de Nueva York. Previamente había intentado recoger muestras de sangre, orina y heces de la cocinera, pero según cuentan algunas versiones se negó a cooperar y “ella le echó fuera de su cocina con un tenedor para trinchar”.

No les fue mejor a los cinco policías y a la médica que le acompañaron en su siguiente visita, pues oculta en la casa de una vecina forcejeó con ellos hasta el punto de ser imposible su revisión. Finalmente, por orden municipal de la Ciudad de Nueva York fue trasladada a un hospital donde fue examinada, no sin resistencia y nuevas agresiones a los sanitarios y policías que la custodiaban.

El resultado del análisis de las muestras tomadas confirmó las sospechas del ingeniero Soper; la presencia de Salmonella Typhi, descubierta pocos años antes, en 1879, por el patólogo Karl Joseph Eberth, demostró que, a pesar de que nunca había mostrado ningún síntoma de la enfermedad, Mary Mallon era una bomba biológica que difundía la fiebre tifoidea sin haberla padecido nunca.

A partir de ese momento, la vida de Mary fue una auténtica pesadilla. Se hizo desgraciadamente famosa apareciendo en todos los medios de comunicación de la época, que la tildaron como el “enemigo público número uno” y la bautizaron como “Typhoid Mary”.

Consecuencia de ello, y a pesar de sus protestas, las autoridades decidieron confinarla para guardar cuarentena en un pequeño centro médico de la isla North Brother (frente a la costa del Bronx) por motivos de seguridad pública. Inmune a la enfermedad, fue la primera persona identificada como vehículo asintomático de la historia y dejó como legado el estudio y posterior descubrimiento del “supercontagiador” que tan vigente está en estos días en la pandemia del coronavirus SARS-CoV-2.        

El 27 de marzo de 1907, y durante tres años, el Departamento de Salud mantuvo cautiva a Mary Mallon en el Hospital Riverside de la isla North Brother, analizándola periódicamente y descubriendo que de las 163 muestras realizadas 120 eran positivas, manteniendo breves periodos de tiempo negativizados. Ello la llevó a los dos años de confinamiento a demandar, sin éxito, al Departamento de Salud que finalmente, con la llegada en 1910 de un comisionado de salud más benévolo, le confirió la libertad con la firme promesa por su parte de no volver a ejercer el oficio de cocinera y mantenerse alejada de los fogones.

VIVIÓ CONFINADA DURANTE MÁS DE 25 AÑOS

Sin embargo, el bajo salario y las duras condiciones laborales de la época, en las que trabajó de lavandera y otros oficios, la llevó de nuevo a trabajar en la cocina de un hospital, incumpliendo su promesa. Bajo el pseudónimo de Mary Brown permaneció cinco años cocinando sin nada sobresaliente en su labor hasta que en el invierno de 1915 un nuevo brote de fiebre tifoidea causó la muerte de dos personas del hospital y afectó a otros 25 internos.

De nuevo recurrieron a nuestro rastreador, el ingeniero Soper («Me llamaban el luchador epidémico», llegó a escribir en alguna ocasión). Tras una exhaustiva investigación descubrió, entre otros indicios por la escritura de Mary Brown que figuraba en un registro, ahora con apellido diferente, que Mary era el hilo conductor del nuevo brote.

Aunque ella no fue consciente en ningún momento de la gravedad de su conducta, pues nunca se consideró enferma, ni tuvo síntomas de ningún tipo (“Han dicho que he extendido una enfermedad que nunca he tenido. Nunca, en toda mi vida, he pasado un día entero en cama…” llegó a decir), el hecho de haber falseado su nombre llevó a la opinión pública a considerarla culpable y ser inmisericorde con ella hasta el punto de criminalizarla por su comportamiento.

Como ya quedó reflejado anteriormente la prensa llegó a considerar a Mary Mallon el “enemigo público número uno de la Ciudad de Nueva York” y las autoridades civiles y sanitarias decidieron confinarla a perpetuidad en el mismo centro sanitario en el que permaneció la primera vez. El famoso helado con melocotones frescos con el que deleitaba a sus comensales los domingos, fue una de las causas de su infortunio.

Con gran pesar, y sin llegar nunca a resignarse, Mary llegó a trabajar de asistente y técnico de laboratorio en el hospital donde vivió encarcelada durante más de 25 años, y en el que murió en 1938, a los 69 años de edad, tras las secuelas de un accidente cardiovascular que había sufrido seis años antes. Su cuerpo fue objeto de investigación por el Departamento de Salud, quien tras comprobar en varias autopsias que su cadáver conservaba Salmonella Typhi, fue cremado e inhumado en el cementerio de Saint Raymond del Bronx.

George Albert Soper II, en un discurso pronunciado en 1913, declaró: «Desde que descubrieron a “María tifoidea”, el problema de los portadores en relación con enfermedades infecciosas ha cobrado una importancia inmensa, una importancia reconocida en cada país donde se lleva a cabo un trabajo eficaz de salud pública y en cada ejército donde se ha controlado una enfermedad contagiosa».

Pero la historia de las fiebres tifoideas en Nueva York va más allá de la vida de Mary, pues se cita al transportista Tony Labella que en 1922 causó al menos dos brotes de la enfermedad con más de cien contagios y cinco muertes. Otros muchos portadores asintomáticos coetáneos de Mary vivieron en libertad, con restricciones, pero según refiere la autora de Typhoid Mary: Captive To The Public’s Health, Judith Leavitt, los prejuicios sociales de la época (era pobre, mujer, soltera, de mediana edad, inmigrante irlandesa, agresiva, inculta y de comportamiento imprudente) propiciaron el juicio sumarísimo de la población que la llevó a una clausura de más de un cuarto de siglo. Las autoridades civiles y sanitarias de la época, indolentes, aplicaron a Mary un injusto castigo que no se repitió con ningún otro portador y que tenía muchas otras alternativas para cumplir con la obligación de preservar la salud pública de la Ciudad de Nueva York.

CONCLUSIONES PARA LA ACTUAL PANDEMIA DE COVID-19 

Por las repercusiones sociales y económicas que conlleva, y emulando una famosa frase de Abraham Lincoln, podríamos afirmar que se puede confinar sanitariamente a una persona toda la vida, a muchas personas algún tiempo, pero no se puede confinar a todo el mundo para siempre. Por eso es importante que de esta trágica historia saquemos algunas conclusiones que nos puedan servir para mitigar la transmisión comunitaria de la actual pandemia de la Covid-19.

Con una incidencia acumulada de 132 casos de coronavirus por cada 100 mil habitantes, según el Centro Europeo para la Prevención de Enfermedades, España está a la cabeza de los casos europeos. Por ello, es necesario incrementar las pruebas RT-PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa)y llevar a cabo un mejor control y vigilancia epidemiológica inmediata de los contactos de los positivos.

Para afrontar el número de pruebas diagnósticas que será preciso llevar a cabo en el otoño-invierno, es imprescindible validar todos los Laboratorios de Sanidad Animal e incorporarles a la Red de Vigilancia Epidemiológica del Sistema Nacional de Salud.  

Sólo el Ejército ha sido capaz de aprovechar estos meses de epidemia y formar convenientemente a más de 2.000 epidemiovigilantes o rastreadores del SARS-CoV-2. El Sistema Nacional de Salud y los Servicios Autonómicos, con un sistema de salud pública muy deficiente, han sido incapaces de formar y contratar al mínimo número de rastreadores que aconsejan los Organismos Internacionales en materia de Salud Pública y el propio Ministerio de Sanidad (2/100 mil habitantes).

Es transcendental informar y formar a la población de la importancia de las medidas sanitarias que se están acordando, para lo cual hay que mejorar la educación para la salud y su difusión a través de los medios y redes sociales. Para vencer a la pandemia hay que convencer a la sociedad del riesgo que asume con sus actos individuales.

Gracias a los antibióticos, descubiertos por Alexander Fleming en 1928, se han evitado que las pandemias del último siglo sean bacterianas, pero el actual abuso de los antimicrobianos está generando una resistencia a los mismos que nos puede devolver al siglo pasado y las nuevas pandemias, además de víricas, volverán a ser bacterianas.

Únicamente la concepción global de la salud, integrando la visión animal, humana y medioambiental (“ONE HEALTH”), mejorará el servicio preventivo y asistencial de nuestro Sistema Nacional de Salud, corregirá la actual situación epidemiológica nacional y evitará pandemias futuras.    

Un siglo después del secuestro social de Mary Mallon deberíamos haber aprendido que la globalización tiene muchas ventajas, pero también muchos inconvenientes, y uno de ellos es que la superpoblación humana, las invasiones de los espacios naturales de los animales y las agresiones al medio ambiente propician y vehiculan con enorme rapidez las nuevas pandemias. Por tanto, sólo la responsabilidad individual y la preparación científica colectiva pueden detener la actual pandemia y restringir las venideras. En palabras de Louis Pasteur (Dole, Francia, 1822-1895): “las casualidades afortunadas sólo llegan a las mentes predispuestas”.

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