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SÁB, 31/10/2020 | 4:22

ENTREVISTA

Jorge Alvar

Médico de salud pública y experto mundial en leishmaniosis

“La leishmaniasis es uno de los temas más serios de salud pública veterinaria”

Jorge Alvar apostó durante toda su carrera por un enfoque multidisciplinar de la enfermedad y sobre la importancia de tener en cuenta las enfermedades animales para preservar la salud pública
Jorge Alvar apostó durante toda su carrera por un enfoque multidisciplinar de la enfermedad y sobre la importancia de tener en cuenta las enfermedades animales para preservar la salud pública

Jorge Alvar

Médico de salud pública y experto mundial en leishmaniosis

“La leishmaniasis es uno de los temas más serios de salud pública veterinaria”

Francisco Ramón López - 05-06-2020 - 15:04 H

El 1 de junio fue el Día Nacional de la Prevención de la Leishmaniosis Canina, una fecha en la que el sector veterinario trata de concienciar sobre la necesidad de combatir esta enfermedad zoonótica en los perros no solo por su salud y bienestar, sino para preservar la salud pública, pues estos animales son el principal reservorio.

Para abordar este tema desde una perspectiva más amplia, Animal’s Health ha hablado con el médico de salud pública Jorge Alvar, uno de los expertos en leishmaniosis más reconocidos del mundo.

Alvar es doctor en Medicina por la Universidad Complutense y diplomado en Medicina Tropical por el Instituto Bernhard Nocht de Hamburgo y a lo largo de su carrera docente ha sido investigador y profesor visitante en la Universidad de Cambridge durante dos años.

Además, ha sido el jefe del programa mundial de control de Leishmaniasis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre 2004 y 2012 y después ha dirigido el programa de leishmaniosis en Drugs for Neglected Disease initiative (DNDi) en Ginebra entre 2013 y 2018. Antes de estos cargos había sido director del Centro Nacional de Medicina Tropical del Instituto de Salud Carlos III.

En esta entrevista recordamos la razón que le hizo decantarse por el estudio de enfermedades tropicales, la importancia de la investigación y colaboración multidisciplinar en enfermedades zoonóticas en el ámbito de la salud pública, y su interés profesional por la leishmaniosis canina y el papel de los perros y otros animales en su propagación.

Pregunta. ¿En qué momento decidiste que querías dedicar tu carrera a las enfermedades tropicales y desatendidas como la leishmaniosis?

Respuesta. Fue al terminar el bachillerato. Leí la biografía de Albert Schweitzer, que era un médico suizo y premio nobel de la paz que lo dejó todo y se fue a Gabón y creó allí un hospital. Me impactó mucho, además era el mejor organista que había de Bach en la época; entonces él, en la selva, tocaba el órgano y hacía giras en verano para sufragar los gastos del hospital. Yo había terminado el bachillerato preuniversitario e incluso había aprobado la selectividad para entrar en la universidad, y en ese momento decidí estudiar medicina.

Luego a lo largo de la carrera me marcó un profesor que había sido el jefe de la lucha contra el paludismo en la guerra civil y se había ido al exilio durante 30 años, el doctor Carlos Zozaya. Tenía una muy buena relación con él, de amistad, y fue él el que me preguntó por qué no hacía la tesis doctoral sobre la leishmaniasis, que no se había hecho nada desde la guerra civil.

Esto fue alrededor del año 81, entonces me puse a trabajar en leishmaniasis. Lógicamente, como médico, y trabajando en lo que ahora es el Instituto de Salud Carlos III, trabajé en diagnóstico humano, y tuve la oportunidad de ser el primero del mundo en diagnosticar la asociación de la leishmaniasis y el SIDA.

P. ¿Te has codeado con veterinarios durante tu carrera? ¿Crees que es necesaria la investigación multidisciplinar?

R. Estudiando toda la epidemiología, antes de que se hablase tanto del concepto ‘One Health’, entendí que en mi equipo tenía que haber veterinarios, y tuve dos veterinarios en el equipo. De esa manera, contábamos con una visión integral de la leishmaniasis desde el punto de vista humano, del veterinario y del biológico. También del vector, teníamos entomólogos.

Esa es la visión que yo le di, éramos un equipo en leishmaniasis de unas 11 o 12 personas y estuvimos trabajando desde distintos ámbitos el problema. Luego en el año 2004, precisamente por esa visión integral que tenía del problema, la Organización Mundial de la Salud me ofreció dirigir el programa mundial. Allí estuve ocho años.

Era un programa muy ambicioso. En ese momento el tema fue fundamentalmente humano, y se centró en la India, Bangladesh, y luego el este de África, en países como Uganda, Etiopía, Sudán y Sudán del sur.

Pero mi equipo siguió trabajando en aquellas líneas. Una de las líneas que mantienen más importantes en la actualidad es precisamente sobre vacunas de la leishmaniasis canina, por una parte, y por otra sobre la capacidad de infectar a los flebótomos que tienen los perros con distinta sintomatología.

He de decir que el modelo que hay en el laboratorio del Carlos III es muy interesante para la industria farmacéutica veterinaria para desarrollar vacunas, repelentes o medicamentos. De hecho, por ejemplo, collares repelentes se han probado en nuestro laboratorio.

Allí en el Carlos III se ha estudiado mucho la leishmaniasis canina y se sigue estudiando. Todo el perfil inmunológico del perro infectado lo publicamos nosotros. Bueno, no solo nosotros, pero contribuimos muchísimo. Investigamos la capacidad de infectar que tienen los perros asintomáticos o poliasintomáticos. Se han hecho estudios de repelencia a los flebótomos utilizando distintos collares o repelentes. Todo eso sigue.

El perro, hay tres maneras de abordarlo, una es como paciente, que es un tema de los veterinarios y nosotros los médicos no vamos a entrar ahí, obviamente; otro es como modelo experimental para vacunas, insecticidas o medicamentos, ese sí ha interesado a la medicina humana; y la otra aproximación es el perro como parte del ciclo epidemiológico, de gran interés para todos desde el punto de vista de la salud pública.

De esos tres abordajes, salvo el veterinario, porque el Carlos III no tiene competencia veterinaria, ni de ejercicio de la práctica veterinaria, los otros sí que interesan. Esos temas los inicié yo en su momento y el equipo los ha ido desarrollando después de haberme ido.

De eso hace ya 15 años, pero yo sigo leyendo sobre estos asuntos. Eso sí, ahora estoy muy focalizado en humano, porque después de los 8 años en la OMS pasé a una asociación filantrópica que desarrolla medicamentos para humanos de enfermedades tropicales. Está en Ginebra y se llama DNDi: Drugs For Neglected Diseases Initiative.   

P. ¿Qué incidencia tiene actualmente la leishmaniosis en el mundo? ¿Y en España?

Con las cifras hay que tener cuidado, porque una cosa es la leishmaniasis visceral y otra la cutánea. Hablando de humano, hay que tener en cuenta la enorme reducción del número de casos en el sudeste asiático, en la India y Bangladesh, fundamentalmente, también Nepal.

Yo he intervenido mucho en ese programa y se pasó de 250.000 casos al año a menos de 4.000. Ha habido una reducción enorme del número de casos en el sudeste asiático, aunque en el este de África, América y el Mediterráneo siguen estables.

Al final, los cálculos de la leishmaniasis visceral es que estamos alrededor de los 100.000 casos, no lo que se decía antiguamente de medio millón; más bien 80.000 o 100.000. Luego en cutánea sí que hay 750.000 casos, pero ahí el perro no juega ningún papel. El perro solo juega un papel en la leishmaniasis visceral por Leishmania infantum, porque ni tan siquiera en la causada por Leishmania donovani está demostrado que juega un papel.

En España, la situación es curiosa, porque en lugar de disminuir está en aumento discreto, va aumentando. Quizá porque hay mejores sistemas de información y notificación o porque está habiendo un aumento.

Eso sin tener en cuenta el famoso brote de Fuenlabrada entre 2014 al 2017 como 600 casos humanos. Eso en una zona muy precisa alrededor del parque Polvoranca, Fuenlabrada, Getafe y Alcorcón.

En esa zona ha habido en 3 años un bombeo de casos enorme que ha disparado las cifras en España y también a nivel europeo. Es decir, vamos hacia arriba, pero ha habido un brote adicional que ha sido una onda epidémica muy marcada durante tres años.

  • GALERIA

    Jorge Alvar durante una sesión científica extraordinaria celebrada en la Real Academia Nacional de Medicina de España

P. En el brote de Fuenlabrada jugaron un papel importante los reservorios animales

R. El brote tiene sus causas específicas. Una es la demarcación que hace el humano, sin querer, de áreas geográficas, que pueden generar alteraciones ecológicas. Entonces en esa zona las autopistas y la construcción de las líneas de alta velocidad han demarcado un parque de unas 500 hectáreas en la que se ha roto el equilibrio biológico.

Previamente, Madrid y toda esa zona han sido hipoendémicas de leishmaniasis, pero al acotarse la zona se ha alterado la relación del parásito con los animales que vivían allí. En otras palabras, una zona que queda acotada por construcciones humanas ha hecho que proliferen animales, concretamente conejos, en una zona donde no hay depredación por cazadores, porque es una zona de rango urbano, ni tampoco por animales como el zorro, que ha desaparecido.

Al final, los conejos labran unas madrigueras, pero han sido desplazados por la liebre, que también ha proliferado y compite con el conejo por el alimento. Sin embargo, la liebre no utiliza madrigueras, y al desplazar a los conejos las madrigueras se han quedado vacías, y es ahí donde el flebótomo cría fácilmente. Yo lo he visto.

Entonces ha habido una proliferación de flebótomos enorme, que además se ha adaptado a alimentarse de sangre de conejos y de liebres, y se ha cerrado el ciclo en un reservorio que no es el perro. Distintos estudios veterinarios señalan que el perro pudo jugar un papel secundario en esa zona. Eso sí, el ciclo normal se mantiene entre cánidos y flebótomos, que es lo que ocurre en el resto de España.

P. Como comentas, el reservorio principal, más allá del foco de Fuenlabrada, es el perro, ¿crees que la gente es consciente de que evitando que los perros se infecten también se protege a los humanos?

R. Yo creo que la gente no es consciente, cree que no es un tema mayor. La gente solo conoce la leishmaniasis como una enfermedad de perros. En la zona de Fuenlabrada por supuesto que se conoce la humana. Hemos ido por allí y era sorprendente ver a una señora de 80 años durante el brote que nos explicó todo el ciclo de la leishmaniasis perfectamente. En esa zona ha habido más sensibilización.

En el resto de España se conoce como una enfermedad de perros. La gente no sabe de qué se está hablando y les sorprende cuando se le dice que en España puede haber 150 o 200 casos al año de leishmaniasis humana.

P. A pesar de todo lo dicho no hay un registro de leishmaniosis canina oficial a nivel nacional

R. No. En humana lógicamente sí; tenemos la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y por otra parte los datos hospitalarios, pero en perro todavía no hay. Sin embargo, todos los que conocemos la enfermedad nos parece que la leishmaniasis es uno de los temas más serios de salud pública veterinaria que hay.

Al final lo que pasa es que como la incidencia en humana es baja, pues no se le da la importancia que tiene, pero desde el punto de vista veterinario estrictamente, claro que es un tema muy serio, así lo reflejan las encuestas seroepidemiológicas de perros infectados.

P. Al final eres un médico que conoce bastante la epidemiología de un parásito que afecta a perros

R. Claro, es que yo soy médico de salud pública, si fuera neurocirujano probablemente sería más llamativo. Si me dedico a la salud pública y tengo esa visión integral de un tema me parece razonable que se aúnen los puntos de vista con las distintas especialidades, y esa fue mi vocación desde el principio.

Al principio mi equipo en el Carlos III era muy llamativo, pero incluso a nivel europeo e internacional. No había muchos equipos, me atrevo a decir en el mundo, donde se tuviera esa visión multidisciplinar. Desde el punto de vista de la salud pública, solo se puede entender si se quiere mirar desde todas las aristas.

Me acuerdo de los veterinarios que estaban, y están todavía, de Javier Nieto e Isabel Fuentes. También de los biólogos, Ricardo Molina y Maribel Jiménez. De inmunólogo estaba Javier Moreno y Eugenia Carrillo; en biología molecular estaba Israel Cruz. El único médico era yo.

Pero te digo que yo no ejerzo de veterinario, los animales tienen esa suerte. Lo que trato de hacer es explicar fenómenos epidemiológicos en los que los animales tienen un papel. Es como decir que soy entomólogo, tengo fundamentos en entomología, pero no soy entomólogo, no dejo de ser un médico de salud pública.

La veterinaria ha estado absolutamente presente en toda mi carrera. Tengo un enorme respeto a los colegas veterinarios y muchísimos amigos veterinarios. He tenido colaboraciones con facultades de veterinaria en muchas publicaciones, pero no he atendido perros, para eso están los veterinarios.

Al final los puntos de conexión han sido las sesiones científicas, las discusiones, las tesis doctorales y las publicaciones. En leishmaniasis canina tengo por lo menos 20 publicaciones, y durante muchos años la revisión más extensa en Advances in Parasitology, de 88 páginas, era nuestra.

P. Al final todo esto gira en torno a la colaboración entre la medicina y la veterinaria en el campo de la salud pública, del concepto One Health

R. A mí es que el concepto ‘One Health’, no me termina de convencer, pero porque como he comentado, desde mis inicios vi clara la necesidad de una colaboración multidisciplinar.

Yo me he manifestado desde el primer momento como una persona totalmente abierta e integradora. No sé si sabes que el concepto ‘One Health’ surge en Sudán por el conocimiento que tienen que tener los médicos, o mejor dicho el médico tradicional, el que entiende la salud de las cabras o del dromedario, pero también de los humanos. Es una persona que tiene un saber empírico tradicional, y de ahí surge esa idea de una salud única.

Ahora ya es una corriente de conocimiento, pero yo creo que, desde el punto de vista más arcaico y primitivo, como el mío, que es del siglo pasado, para mí lo que hago es tratar de conocer la visión integral de una enfermedad. Llámalo como quieras, yo lo he hecho, y me da igual el nombre. Al final, en salud pública, la colaboración surge de manera natural. La salud pública sí que es una.

Pensar lo contrario es no darse cuenta de que todos formamos parte del mismo cosmos. Ahora que estamos metido en plena pandemia de coronavirus quiero hacer un llamamiento y recordar un artículo publicado en Science en el 2009, el primer autor creo que se llamaba Miller, en el que analizaba más de 340 brotes epidémicos en el mundo y veía que el origen era en dos focos, el oeste de África y el centro-sur de África y que más del 60% de los brotes eran de procedencia animal, es decir, eran microorganismos que habían saltado al humano del animal por una alteración del medio selvático.

Si los murciélagos comen frutas y talamos los bosques se tienen que ir y aproximarse a donde hay fruta, que es cerca de las viviendas. De esa forma, estás haciendo que el ciclo de los microorganismos en los que el murciélago participaba, pase de ser puramente selvático a peridoméstico o doméstico.  Entonces, el murciélago duerme en el agujero de un árbol y va un niño, le muerde y termina contrayendo el Ébola.

En el estudio ya se advertía que había que hacer la inversión, porque ahora estamos todos detrás del virus de una forma reactiva tratando de contener la epidemia y que no vaya a más. En ese trabajo lo que se decía es que había que invertir en medicina veterinaria y en epidemiología veterinaria en los puntos de origen de los brotes.

El estudio inteligente que habría que hacer es conocer los factores medioambientales que si se alteran favorecen la propagación de esos microorganismos. Tenemos que tener esa clarividencia de conocer primero los patógenos que circulan en el medio selvático, y luego establecer un sistema de vigilancia que determine los factores de riesgo que van a favorecer la propagación.  Eso nos costaría menos dinero que parar la economía planetaria, pero no hay ninguna agencia que vaya a financiar los microorganismos de la selva de Gabón.

Hay que anticiparse y poner dinero a fondo perdido en patógenos que andan circulando en el medio selvático, que son los que dan el salto y sobrepasan la barrera animal, y conocer los factores de ese salto de barrera. También en herramientas terapéuticas y de prevención anticipando posibles epidemias.

Lógicamente luego habría que afinar, pero es mejor que lo de ahora, con todo el recorrido de acortar en los ensayos clínicos de vacunas, que queremos reducir a meses, cuando normalmente llevan cuatro, cinco o seis años de trabajo. La inversión inteligente sería la que anticipa parte de ese esfuerzo.

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